Esempio di caso clinico.


  1. ha circa 50 anni, è sposato e padre di una figlia adolescente. La moglie ha 40 anni e insegna. La famiglia d’origine è composta dal padre operaio, dalla madre casalinga e da tre fratelli di cui è il primogenito. Si è diplomato perito ed è dipendente di un’azienda in cui svolge il ruolo di capo servizio. Il motivo della richiesta d’aiuto è una crisi lavorativa diventata insostenibile. A scatenare la crisi riferisce dei cambiamenti organizzativi e lo spostamento di un collaboratore fidato cui faceva grande affidamento.

La presenza di un nuovo collaboratore con cui non riesce a entrare in sintonia ha reso tutto ancora più difficile. Riferisce di altri periodi difficili, nella prima adolescenza la madre lo aveva portato dallo psicologo, ma il fatto non aveva avuto seguito. Le motivazioni riferite per questo tentativo di cura sono un eccessivo attaccamento alla madre, timidezza e difficoltà ad affrontare le prove scolastiche. Descrive il problema attuale come difficoltà di rapporto sia coi superiori sia coi collaboratori. Si sente insicuro, indeciso e in cerca di continue conferme. Ogni cosa che fa non gli va bene e non è mai soddisfatto, ogni atto che comporti assunzione di responsabilità rappresenta un peso. Gli capita continuamente di prendere un impegno e non riuscire a mantenerli. Si descrive come pessimista e da sempre attanagliato da dubbi e scarsa stima di sé. Soffre di insonnia.

I rapporti con la moglie sono buoni, è stata la sua prima donna e l’unica, sente che lei lo sostiene e gli è molto d’aiuto in tutto quello che fa. I rapporti con i familiari li definisce freddi, loro gli rimproverano di essersi defilato quando avrebbero avuto più bisogno di lui. Sente che nella sua vita c’è sempre stato qualcuno a sostenerlo: la famiglia, gli amici più stretti, la moglie. Anche nel lavoro c’era quel suo collaboratore, poi trasferito, che lo aiutava e gli consentiva di sentirsi tranquillo. Della famiglia d’origine racconta che i rapporti col padre, morto alcuni anni prima dopo una malattia debilitante, “non erano molto aperti”. I ricordi più significativi che ha di lui risalgono a quando ancora “era figlio unico e si sentiva seguito”. La madre, oltre 70 anni, risulta capace e forte a differenza del padre che era “troppo buono”. Fisicamente si presenta di altezza media, corporatura robusta, con un’espressione timorosa.

Fare:

Analisi e valutazione del caso.

Definizione degli strumenti da usare e delle aree da sviluppare per l’approfondimento. Sviluppo ipotesi diagnostiche.

Descrizione delle prospettive progettuali di indirizzo terapeutico.

Nota della tutor

Questo caso si conclude con un ordine perentorio, “Fare: analisi e valutazione del caso, ecc.”. Con questo stile così diretto, è possibile che la commissione ami molto i fatti e poche chiacchiere. Non c’è un elenco, ma una serie di punti di sviluppare uno a uno, sono i soliti, ma denominati in modo diverso. I ragionamenti (categoriali e dimensionali) qui vengono separati dal punto relativo all’ipotesi diagnostica.

Analisi e valutazione del caso

Per la valutazione di questo caso si farà riferimento al DSM-5. A. ha 50 anni, nella sua vita sembrano essersi ripetute con costanza modalità di relazione impostate sulla dipendenza da figure di riferimento, che lo hanno guidato e sostenuto, tanto che ogni atto che implicasse una sua assunzione di responsabilità rappresentava per lui un peso. Anche quando prendeva impegni, non riusciva a portarli a termine.

Egli ha un aspetto sottomesso e nella sua vita sembra aver assunto spesso anche un atteggiamento remissivo: da bambino, ricorda il periodo in cui ancora non nascevano i fratelli e quindi era figlio unico e si sentiva seguito; la moglie è stata la sua unica donna e da lei riceve sostegno e aiuto; sul lavoro, faceva affidamento ad un collaboratore che gli forniva aiuto e lo faceva sentire tranquillo. È stato proprio il trasferimento di questo collaboratore a provocare la crisi di A. e motivarlo a rivolgersi allo psicologo. Stabilire relazioni di attaccamento intense, basate sulla dipendenza sembra essere una sua caratteristica che ha interferito con il suo funzionamento già in adolescenza, quando per la prima volta si rivolse allo psicologo a causa di timidezza e insicurezza di fronte alle prove scolastiche.

Quando l’ambiente e le persone non sono accuditive e protettive, come è avvenuto per la scuola e come è nuovamente avvenuto sul lavoro dopo il trasferimento del collaboratore, si sente incerto e ha dubbi sul suo valore. Oppure, quando pretendono da lui un atteggiamento più collaborativo e supportivo e lui non è disposto a fornirlo, come è avvenuto con i suoi parenti, egli prova difficoltà e ritiro.

 Definizione degli strumenti da usare e delle aree da sviluppare per l’approfondimento

Visto che l’individuo presenta difficoltà soprattutto in ambito relazionale, a causa di un bisogno di accudimento e un atteggiamento di sottomissione che interferisce con il suo funzionamento affettivo e lavorativo, può essere opportuno approfondire le relazioni, esplorare, nell’infanzia, come sono stati considerati i tentativi di acquisizione di autonomia, poiché è possibile che siano stati bloccati e che invece essere dipendenti sia stato ricompensato.

Un primo strumento di valutazione è il colloquio, per approfondire i vissuti della persona, aiutarla ad attivare le sue risorse e ad elaborare le emozioni, il disagio e lo stress. Un altro strumento è l’osservazione del comportamento verbale e non verbale, ponendo attenzione non soltanto a cosa la persona dice, ma anche a come lo dice, quindi valutando se l’esposizione ha una trama chiara, ordinata, logica oppure risulta confusa, caotica e dispersiva.

Per approfondire il caso attraverso strumenti diagnostici, potrebbe essere opportuno somministrare la Symptom Checklist-90 (SCL-90-R), uno strumento autosomministrato che valuta un ampio spettro di problemi psicologici e di sintomi psicopatologici, misurando sia i sintomi internalizzanti, sia quelli esternalizzanti, arrivando a coprire quasi interamente lo spettro psicopatologico, così da individuare anche eventuali comorbidità.

Poi un test di personalità come l’MMPI-II-RF, per avvalorare l’ipotesi di disturbo dipendente e individuare eventuali disturbi d’ansia e depressivi, che spesso la accompagnano; la WAIS-IV, per il funzionamento intellettivo, utile poi a capire se la persona può affrontare colloqui in cui si chiede di verbalizzare il disagio; il disegno della figura umana per l’immagine di sé. 

Sviluppo di ipotesi diagnostiche

È possibile ipotizzare un disturbo di personalità dipendente, dato il comportamento sottomesso e adesivo del paziente, timoroso per la separazione e bisognoso di accudimento. Questi vissuti si presentano in più contesti. Sono accompagnati da dubbi sul proprio valore, ansia verso le separazioni, pessimismo, infatti il disturbo di personalità si accompagna spesso ad un disturbo distimico. Una ipotetica comorbidità può essere posta con il disturbo d’ansia generalizzata e i disturbi depressivi, che spesso si accompagnano al disturbo di personalità dipendente.

Descrizione delle prospettive progettuali di indirizzo terapeutico

Innanzitutto, è possibile offrire colloqui di sostegno, come indicato nell’art. 1 della Legge 56/89 e nel Nomenclatore delle prestazioni dello psicologo, previa firma del consenso al trattamento. Il sostegno si pone come obiettivo l’ascolto, l’attivazione delle risorse, l’elaborazione delle emozioni. Nei colloqui di sostegno, la persona può sentirsi accolta, verbalizzare le sue emozioni, mentre lo psicologo la ascolta empaticamente.

Una volta stabilita l’alleanza di lavoro, si può procedere con un percorso di abilitazione, durante il quale la persona sviluppi abilità di cui è deficitaria. In tal caso, potrebbe essere opportuno stimolare l’autonomia del paziente, promuovendo l’acquisizione di un’identità, l’assertività nella comunicazione con gli altri, favorendo lo sviluppo decisionale e l’espressione dei suoi bisogni. L’intervento con questo paziente può presentare dei rischi, in quanto l’individuo può esprimere anche nel setting un atteggiamento di delega delle decisioni e bisogno di farsi guidare, chiedendo cosa deve fare, quindi il clinico dovrà gestire le sue emozioni e reazioni, non colludere con le richieste di accudimento, ma trovare un equilibrio tra contenimento ed empatia per i bisogni del paziente e sostegno della sua autonomia.


E’ solo un esempio, da cui prendere spunto per comprendere come impostare il lavoro.

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Sono Stella Di Giorgio, psicologa e tutor per studenti lavoratori di Psicologia e TFA. Scrivimi a tutor@110elode.net per aiuto tesi.