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Ogni 24 ore, si alternano nell’organismo diversi stati, come ad esempio la veglia e il sonno, secondo un ritmo che è definito “ritmo circadiano”.


Si tratta, infatti, di un ritmo biologico che dura circa 24 ore, cioè un giorno, infatti il termine deriva dal latino “circa dies”.

Lo stato di veglia è caratterizzato da attenzione, consapevolezza e possibilità di attuare comportamenti pianificati.

Dal punto di vista neurofisiologico, la veglia presenta un’intensa attività metabolica cerebrale, con consumo di glucosio, e attività elettrica cerebrale rapida e di basso voltaggio (onde alfa e beta).

Durante la veglia, sono attivi, inoltre, apparati sottocorticali come il bulbo e l’ipotalamo, che interagiscono con la corteccia.

Invece, sono inibiti meccanismi preposti al sonno, come il sistema ponto-genicolo-occipitale (PG0).

Per quanto riguarda il sonno, si distingue il sonno Non-REM, che è un sonno lento, e il sonno REM, caratterizzato da rapidi movimenti oculari, nfatti la sigla REM indica “Rapid Eyes Movements”.

Il sonno Non-Rem è suddiviso in 4 fasi.

La fase 1 è quella di addormentamento, dall’elettroencefalogramma è riconoscibile in quanto caratterizzata da onde lente dette “theta”.

La fase 2 è di sonno leggero, dove sulle onde theta si innestano alcune figure, i cosiddetti complessi K, che sono onde trifasiche lente e ampie, e fusi del sonno, che sono attività rapide, che conferiscono al tracciato elettroencefalografico un aspetto “seghettato”.

La fase 3 è di sonno profondo, con onde delta.

La fase 4 è di sonno molto profondo, con almeno la metà di onde delta.

Infine compare il sonno REM, il cui tracciato è del tutto diverso, privo di onde lente e ampie e con numerose e rapide onde “a dente di sega”. Si tratta di un’attività elettrica intensa, simile a quella della veglia, per questo il sonno REM è definito “paradossale”.

Nell’ambito delle ricerche sulla neurofisiologia del sonno, Aserinsky e Kleitman (1953) notarono che, durante questa fase del sonno, i soggetti partecipanti agli esperimenti di laboratorio presentavano rapidi movimenti del bulbo sotto le palpebre, indicati come REMs (Rapid Eye Movements), che potevano comparire isolatamente oppure configurarsi come un’esplosione di movimenti in tutte le direzioni (bursts).

La valutazione dei problemi del sonno

La valutazione dei problemi del sonno deve essere multidimensionale, quindi può integrare una valutazione clinica del sonno, una valutazione psicologica e un’eventuale valutazione medica (Violani, Devoto, 2009).

Per quanto riguarda la valutazione clinica del sonno, inizialmente il primo colloquio dovrebbe focalizzarsi sui sintomi e sulla loro evoluzione.

A partire dalle informazioni raccolte, il clinico può formulare una prima ipotesi da sottoporre a validazione, sia nel proseguimento dello stesso colloquio, sia in quelli successivi che possono essere più strutturati e basarsi sulla somministrazione di questionari.

Ad esempio si possono utilizzare interviste strutturate sui disturbi del sonno che guidino l’indagine di fattori fisiologici, psicologici e sociali dell’insonnia (Violani, Devoto, 2009).

Per quanto il paziente però risponda alle domande, è possibile che riferisca distorsioni cognitive, esagerazioni o confusioni.

Dunque per raccogliere dati più attendibili, è utile consegnargli e spiegargli l’utilizzo del “Diario del Sonno”,  uno strumento di monitoraggio dei sintomi, in formato narrativo e schematico.

Dovrà compilarlo ogni giorno e poi discuterne con il clinico che potrà così identificare il problema centrale relativo al suo sonno.

Questo strumento restituisce anche la percezione soggettiva della qualità del sonno, oggi considerato un parametro importante per valutare la gravità dell’insonnia (Chesson, et al., 2000).

Grazie all’importanza di un’autovalutazione, della percezione soggettiva della qualità del sonno e di un monitoraggio sufficientemente lungo in un assessment, è possibile evitare indagini strumentali come la Registrazione Polisonnografica nei laboratori del sonno o la Registrazione Actigrafica dei Movimenti attraverso l’apposito misuratore indossato al polso (Bateia, Doghramiji, Hauri, Morin, 2000).

La valutazione psicologica per l’insonnia nell’assessment è utile perché è anche stata riscontrata un’elevata comorbidità tra disturbi del sonno e altre psicopatologie presenti o pregresse, in particolare con la depressione, per questo è opportuno dedicare colloqui ad esplorare eventuali sintomi di psicopatologie, anche attraverso una batteria di test (Pigeon et al., 2008).

L’opportunità di una valutazione medica va valutata di volta in volta, soprattutto per pazienti adulti e meno giovani: l’assunzione di farmaci o eventuali altri disturbi fisici e respiratori possono infatti interferire con l’addormentamento e il mantenimento del sonno.

Questo tipo di valutazione comunque, insieme alle indagini strumentali, non è necessaria sempre ma è consigliata vista la connessione spesso rilevata tra malattie fisiche croniche e insonnia (Katz, McHorney, 1998).

I disturbi del sonno-veglia

Il DSM-5 contiene la categoria dei “Disturbi del sonno-veglia”, che include:

– disturbo da insonnia – disturbo da ipersonnolenza – narcolessia – disturbi del sonno correlati alla respirazione – disturbi circadiani del ritmo sonno- veglia – disturbi dell’arousal del sonno non- REM – disturbo da incubi – disturbo comportamentale del sonno REM – sindrome delle gambe senza riposo – disturbo del sonno indotto da sostanze/farmaci.

Gli individui con questi disturbi lamentano insoddisfazione riguardo la qualità, la collocazione temporale e la durata del sonno.

Lo stress e la compromissione delle attività diurne sono gli aspetti essenziali condivisi da tutti i disturbi.

I disturbi del sonno sono spesso accompagnati da depressione, ansia e modificazioni cognitive che devono essere prese in considerazione nella pianificazione e nella gestione del trattamento.

Inoltre, è stato dimostrato che alterazioni del sonno persistenti sono fattori di rischio per lo sviluppo successivo di malattie mentali e per i disturbi da uso di sostanze.

I criteri diagnostici del disturbo da insonnia, che qui viene preso come riferimento per la categoria dei disturbi del sonno, è caratterizzato dai seguenti criteri diagnostici:

  1. Viene riferita una predominante insoddisfazione riguardo la quantità o la qualità del sonno, associata a uno o più dei seguenti sintomi:
  2. Difficoltà a iniziare il sonno (nei bambini, questa può manifestarsi come difficoltà a iniziare il sonno senza l’intervento della persona che se ne prende cura).
  3. Difficoltà a mantenere il sonno, caratterizzata da frequenti risvegli o problemi a riaddormentarsi dopo essersi svegliati (nei bambini, questa può manifestarsi come difficoltà di riaddormentarsi senza l’intervento della persona che se ne prende cura).
  4. Risveglio precoce al mattino, con incapacità di riaddormentarsi.
  5. L’alterazione del sonno causa disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento in ambito sociale, lavorativo, scolastico, universitario, comportamentale o in altre aree importanti.
  6. La difficoltà del sonno si verifica almeno 3 volte alla settimana.
  7. La difficoltà del sonno persiste per almeno 3 mesi.
  8. La difficoltà del sonno si verifica nonostante adeguate condizioni per dormire.
  9. L’insonnia non è meglio spiegata da, e non si verifica esclusivamente durante il decorso di, un altro disturbo del sonno- veglia (es. narcolessia).
  10. L’insonnia non è attribuibile agli effetti fisiologici di una sostanza (di abuso o farmacologica).
  11. Disturbi mentali e condizioni mediche coesistenti non spiegano adeguatamente il disturbo predominante di insonnia.

La caratteristica essenziale del disturbo da insonnia è l’insoddisfazione riguardo la quantità e la qualità del sonno, che si traduce in una difficoltà a iniziare o mantenere il sonno.

Tali disturbi si accompagnano a un disagio clinicamente significativo o a una compromissione di funzionamento in ambito sociale, lavorativo o in altre aree importanti. Il disturbo del sonno può verificarsi nel corso di un altro disturbo mentale o condizione medica, oppure indipendentemente.

L’insonnia iniziale comporta difficoltà a prendere sonno al momento di coricarsi.

L’insonnia centrale comporta risvegli frequenti o protratti nel corso della notte. L’insonnia tardiva comporta il risveglio mattutino precoce con incapacità di riaddormentarsi.

Una combinazione di questi sintomi è, in genere, la manifestazione più comune.

I sintomi della difficoltà ad addormentarsi o a mantenere il sonno possono essere quantificati da resoconti compilati dai pazienti, da diari del sonno o da altri metodi quali la polisonnografia, ma la diagnosi è basata sulla percezione soggettiva del sonno dell’individuo.

Una qualità scadente del sonno, che non lascia l’individuo riposato al momento del risveglio, è una lamentela comune, che di solito si presenta associata alla difficoltà a iniziare o mantenere il sonno.

Quando la lamentela di sonno ristoratore si manifesta in modo isolato, ma vengono soddisfatti tutti gli altri criteri diagnostici, viene posta una diagnosi di “disturbo da insonnia con altra specificazione” o “senza specificazione”.

Sono inoltre utili alcuni criteri aggiuntivi per poter quantificare la gravità dell’insonnia.

Ad esempio, la difficoltà di addormentamento è definita come una latenza di sonno soggettiva maggiore di 30 minuti, e la difficoltà nel mantenere il sonno è definita come un tempo di veglia soggettiva, successivo all’inizio del sonno, maggiore di 30 minuti.

Il risveglio precoce al mattino si considera come un risveglio anticipato di almeno 30 minuti rispetto all’orario prestabilito e prima che il tempo complessivo di sonno abbia raggiunto le 6 ore e mezzo.

Per alcuni individui, l’insonnia può però persistere a lungo anche dopo l’evento scatenante.

I fattori che precipitano l’insonnia possono essere diversi da quelli che la perpetuano.

Risvegli condizionati possono persistere oltre il periodo di convalescenza, portando a insonnia persistente.

Un percorso simile può svilupparsi nel contesto di uno stress psicologico o di un disturbo mentale.

Ad esempio, l’insonnia che si verifica durante un episodio depressivo maggiore può diventare un focus di attenzione, con conseguente condizionamento negativo, e persistere dopo la risoluzione dell’episodio depressivo.

Il decorso può anche essere episodico, con episodi ricorrenti di difficoltà del sonno associati al verificarsi di eventi stressanti.

Sono gli adulti di mezza età e gli anziani che si lamentano più spesso di soffrire di insonnia.

Le difficoltà possono verificarsi, comunque, anche in bambini e adolescenti.

In questo caso, l’insonnia può derivare da fattori di condizionamento o dalla mancanza di orari di sonno costanti e di rituali rilassanti al momento di coricarsi.

Insonnia e intervento di igiene del sonno

L’igiene del sonno consiste nell’adottare comportamenti pre-sonno che facilitano l’addormentamento.

Sono stati indicati e discussi da Hauri (1985) e consistono nel ridurre il consumo serale di alcol, fumo, tabacco, nello svolgere attività fisica regolare, purché non a ridosso dell’orario di addormentamento, nel ridurre i sonnellini diurni, nel trascorrere meno tempo a letto ed evitare un ritmo sonno-veglia irregolare.

Si tratta di indicazioni ovvie, spesso ben conosciute da chi ha problemi di insonnia, che trovano però problemi nell’applicarle, in quanto non sempre sono dotati di una sufficiente capacità di autoregolazione (Cuccagna, 2000).

Ad esempio, occorre andare al letto solo quando si ha sonno e non utilizzare il letto per rimuginare su azioni compiute o da compiere l’indomani, alzandosi dal letto (get out of bed) se non si riesce a prendere sonno entro un tempo ragionevole di circa 15 minuti.

Si può infatti cambiare stanza e dedicarsi ad un’attività noiosa, tornando al letto quando si è sonnolenti.

Ciò è da ripetere anche per gestire gli eventuali risvegli notturni. Inoltre, per facilitare il sonno, è opportuno attuare costantemente una sequenza di comportamenti prima di andare al letto così da segnalare alla mente e al corpo che si sta avvicinando il momento del sonno (Edinger, et al., 2001; Morin et al., 2006).

Dunque, per affrontare l’insonnia, è opportuno discutere con la persona i comportamenti salutari durante le prime sedute, prima che si sia stabilita un’alleanza e una relazione empatica con lui, rischia di non avere alcun effetto benefico.

Per questi motivi, le regole di igiene del sonno risultano poco efficaci se non integrate ad altre tecniche (Chesson et al., 2000).

Ulteriori tecniche possono essere quelle di rilassamento.

Infatti, gli insonni spesso presentano un’iperattivazione sia fisiologica che cognitiva, dunque le tecniche di rilassamento possono facilitare una de-attivazione.

Una rassegna delle principali tecniche è contenuta in Morin e Espie (2004) e include tecniche di rilassamento muscolare, di immaginazione, di meditazione e training autogeno, che condividono alcuni aspetti come l’essere attuate in un ambiente tranquillo, in una posizione comoda, focalizzando l’attenzione su stimoli positivi e assumendo un atteggiamento passivo.

Sempre secondo la rassegna di Morin ed Espie (2004), le tecniche di rilassamento risultano efficaci, ma non sono sufficienti a ridurre i sintomi dell’insonnia, anzi sarebbe inopportuno lasciar intendere al paziente che basti attuare un esercizio per curare l’insonnia perché, per quanto effettivamente riducano l’attivazione fisiologica nei soggetti insonni in cui è presente, non intervengono sulla modifica dei pensieri e dei comportamenti disfunzionali che si configurano come fattori perpetuanti del disturbo.

Anzi, se vi è prima una modifica di pensieri e comportamenti disfunzionali, anche le tecniche di rilassamento possono essere attuate con maggiore efficacia.

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Sono Stella Di Giorgio, psicologa e tutor. Scrivimi a tutor@110elode.net