Il concetto biopsicosociale di salute

Definizione

Nell’ambito del modello biomedico, che è prevalso in ambiente sanitario fino agli anni Cinquanta, la salute è stata spesso intesa come “assenza di malattia”, mentre nell’ambito del modello biopsicosociale, che si è diffuso dopo gli anni Cinquanta, la salute è intesa come una condizione di “completo benessere fisico, mentale e sociale”, come dichiarato dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS, 1948, cit. in Zanetta, 2003, p. 84).

Teoria. Il modello biopsicosociale

Storicamente, nella medicina, ha dominato il modello biomedico, basato sulla scissione cartesiana mente-corpo. I metodi classici di presa in carico del paziente, basati su visite di controllo, analisi e auscultazioni, previste dal modello biomedico, tendono a sottrarre al paziente il controllo sulla sua salute, trasformandolo in oggetto di osservazioni e di misurazioni, piuttosto che qualificarlo come soggetto attivo di scelte salutari. L’auscultazione è un metodo diagnostico che consiste nel rilevare i “suoni” provenienti dagli organi interni, per comprenderne lo stato di salute, attraverso appositi dispositivi, come ad esempio lo stetoscopio, simbolo stesso della diagnosi medica.

Ciò non vuol dire che egli non debba sottoporsi alle visite, che restano basilari. Tuttavia, l’approccio individuale alla salute impostato secondo il modello biomedico può risultare riduttivo, oltre che rischiare paradossalmente di avere un effetto iatrogeno, cioè di generare sintomi di ansia e di altri disturbi.

Il nuovo modello di salute che si sta affermando in ambito clinico e scientifico è quello biopsicosociale, successivamente sistematizzato da Engel (1977) che pone al centro l’individuo inteso come sistema dove le dimensioni biologiche interagiscono con quelle psicologiche e sociali, quindi per comprendere se una persona sta bene, non basta auscultarne gli organi, ma anche sincerarsi delle sue emozioni e delle relazioni[1].

Il benessere diventa dunque una condizione soggettiva, piuttosto che l’adeguarsi a uno standard prestabilito. A questo proposito, Antonovsky (1979) ha introdotto il costrutto di “normatività”, come base della salutogenesi, cioè dei processi di generazione di salute. La normatività consiste nella capacità di seguire sempre nuove norme di vita, accettando i rischi e i cambiamenti, senza soccombere di fronte agli inevitabili sconvolgimenti, ma sapendo riorganizzare, ogni volta, un nuovo assetto, che comunque non sarà mai definitivo.

Il costrutto di normatività procede, dunque, oltre la ricerca dell’omeostasi o il ripristino di un equilibrio interrotto, come nel modello biomedico (restitutio ad integrum). La normatività, in luogo della normalità, è un costrutto coerente anche con quello di salute come processo. La salute, infatti, non è uno stato, dunque una condizione stabile o un assetto definitivo, ma un processo e, in quanto tale, costantemente in divenire.

Antonovsky (1979; 1987) ha individuato anche un altro fattore condiviso dalle persone che sperimentano benessere, cioè il Senso di Coerenza (Sense of Coherence; SOC), costituito da comprensibilità, gestibilità e significato, in base ai quali gli stimoli provenienti dall’ambiente interno ed esterno sono percepiti come strutturati, prevedibili e spiegabili e le risorse per rispondere alle richieste che tali stimoli pongono sono percepite come disponibili e si configurano come sfide meritevoli di impegno.

Questo comporta una fiducia pervasiva e duratura nel fatto che la realtà, in molti aspetti, sia prevedibile e che c’è spesso un’alta probabilità che gli eventi riusciranno nel modo positivo che ci si può ragionevolmente attendere e che si contribuisce attivamente a realizzare. È importante che l’individuo assuma questo atteggiamento costruttivo, perché dovrà attivarsi spesso per costruire la sua salute. Infatti, egli vive in un contesto complesso e imprevedibile, che non consente di raggiungere una stabilità definitiva.

Il benessere, dunque, più che una meta, è un processo costante e attivo. Tale processo richiede lo sviluppo di alcune abilità psicosociali e trasversali, che l’OMS (1993) ha definito life skill, raccomandando le scuole e le istituzioni educative di promuoverne l’acquisizione sin dall’età evolutiva, in quanto importanti per il futuro quanto la preparazione culturale. Le life skill sono 10: il Decision Making è la capacità di prendere decisioni efficaci; il Problem Solving fa riferimento al processo di risoluzione dei problemi; il Pensiero Creativo è l’abilità di procedere oltre gli schemi abituali di pensiero e comportamento; la Comunicazione Efficace, le Capacità Relazionali Interpersonali e l’Empatia fanno riferimento alla capacità di interagire con gli altri, attraverso empatia e ascolto attivo; infine, l’Autoconsapevolezza, la Gestione delle Emozioni e dello Stress fanno riferimento a strategie di  elaborazione di vissuti e situazioni che consentono di controllare l’impulsività, evitare la distruttività e agire in modo costruttivo e flessibile anche di fronte alle difficoltà e agli imprevisti.

Ricerca

Una metodologia utilizzata nei progetti di potenziamento delle life skill è l’educazione socio-affettiva, che in Italia è stata rielaborata da Francescato, Tomai e Ghirelli (2011).

Il fulcro di questa metodologia è il circle time o “tempo del cerchio”, cioè il momento in cui in classe gli alunni si dispongono in cerchio, invece di restare seduti nei banchi allineati davanti all’insegnante: quest’ultima disposizione suggerisce infatti una comunicazione lineare, entro una relazione asimmetrica, dove l’insegnante spiega e giudica, assegnando un voto in base a criteri prestabiliti. Invece, il cerchio suggerisce una comunicazione circolare ed empatica, dove viene sospeso il giudizio, in favore dell’empatia e dell’ascolto attivo.

Nel circle time, lo psicologo svolge il ruolo di facilitatore e non di docente, per cui il suo compito è quello di sollecitare l’intervento di ognuno, promuovere il confronto e la condivisione, scoraggiando un atteggiamento critico, in modo tale che ogni partecipante si senta ascoltato ed accolto e impari a immedesimarsi negli altri, rispettando il loro punto di vista e valorizzando le differenze, vedendole come risorse.

La metodologia dell’educazione socio-affettiva è stata utilizzata in numerosi progetti di sviluppo delle life skill. Tobler e collaboratori (2000) hanno anche compiuto meta-analisi su 207 programmi di prevenzione primaria pubblicati tra il 1978 e il 1998, per confrontare l’efficacia di progetti condotti con approcci non interattivi (basati solo sulla trasmissione di informazioni), e con approcci interattivi, basati sull’apprendimento esperienziale e cooperativo. I risultati indicano che i programmi non interattivi hanno un impatto significativamente più debole sulla salute, ad esempio sull’uso di sostanze da parte degli adolescenti, rispetto ai programmi interattivi, che invece superano l’approccio alla prevenzione fondato sulla trasmissione di informazioni.

Limiti

Un limite all’affermarsi del modello biopsicosociale è l’assenza di uno standard per stabilire cosa sia il “benessere”. Nel modello biomedico esisteva una norma, generalmente corrispondente alla media statistica, rispetto alla quale calcolare percentuali di devianza.

Il benessere, invece, è una dimensione relativa, non assoluta, poiché scaturisce dall’interazione tra fattori psicologici, biologici e sociali che rendono differente la situazione di ciascuno e ciò, pur rispettando la soggettività, non sempre consente di effettuare valutazioni o di collaudare procedure uniformi, necessarie per creare standard basilari nei servizi di promozione del benessere.

Inoltre, anche se questo modello si sta diffondendo, non tutti i professionisti vi aderiscono, perché alcuni medici, anche per la formazione specialistica ricevuta, possono continuare a interpretare la salute ancora in modo materialistico e riduzionistico, senza voler o poter approfondire le dimensioni psicologiche, così come gli psicologi potrebbero non aver approfondito conoscenze fisiologiche o farmacologiche a tal punto da poter collaborare proficuamente con i medici. 

Il modello biopsicosociale, inoltre, raccomanda sempre l’intervento di équipe, perché occorre integrare competenze nella fase di valutazione e intervento, senza sovrapporsi, ma ciò può risultare difficile: la cooperazione, infatti, richiede anche abilità di comunicazione e negoziazione, per le quali non sempre, nei corsi di formazione per medici, psicologi, assistenti sociali, sono previsti insegnamenti, dunque potrebbero prevalere tratti individuali, rendendo però in questo modo variabile e imprevedibile l’esito della collaborazione tra profili diversi. 

Strumenti

Il benessere può essere valutato attraverso strumenti, colloqui e osservazione. Per quanto riguarda gli strumenti, l’OMS raccomanda un assessment multidimensionale, attraverso l’International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF). Si tratta di uno strumento curato sempre dall’OMS (2002), di cui esiste anche la versione in lingua italiana e che racchiude tutti gli aspetti della salute, suddivisi in 4 aree: funzioni e strutture corporee, attività e partecipazione, fattori ambientali e fattori personali. Ciascuno di essi può essere espresso in termini positivi e negativi.

Dopo aver esplorato le aree, secondo l’OMS, si può procedere alla stesura del “Piano Assistenziale Individuale” (PAI), cioè di un progetto di intervento individualizzato, contenente le tipologie di intervento da effettuare (chirurgico, riabilitativo, palliativo, supportivo, ecc.), del setting appropriato (intensivo, estensivo, di lungo assistenza), del contesto ambientale (barriere e facilitatori), dei fattori personali e delle risorse disponibili. Infine, il PAI specifica gli obiettivi, i professionisti coinvolti, gli strumenti adatti a compensare, controllare, alleviare, neutralizzare menomazioni e limiti e a garantire alla persona continuità di cura, assistenza nel tempo e collaborazione tra i servizi. Colloqui e osservazioni sono parte integrante dell’assessment multidimensionale.

Ambiti applicativi: dalla teoria alla pratica

Il modello biopsicosociale di Engel (1977), alla base del concetto multidimensionale di salute dell’OMS (1948), può essere alla base di un percorso di promozione del benessere e prevenzione del disagio, per adolescenti, giovani, adulti, anziani, lavoratori, con 3 possibili obiettivi: stimolare uno stile di vita attivo e salutare, per il benessere fisico; sviluppare consapevolezza e abilità psicosociali, per il benessere psicologico; aumentare la conoscenza delle risorse sociali e territoriali, per il benessere sociale. Questi obiettivi possono essere raggiunti con un percorso diviso in 3 fasi.

La prima fase può includere un ciclo di incontri in cui un medico può spiegare i meccanismi biologici dello stress e della salute, stimolando uno stile di vita attivo, con regolare attività fisica per il sistema cardiovascolare, la gestione del peso corporeo, la consapevolezza dei danni del fumo, dell’alcool o della sedentarietà, l’importanza di un’alimentazione sana, i controlli medici periodici da fare.

La seconda fase può includere uno Skill Training in cui lo psicologo, insieme a un sociologo, può organizzare incontri esperienziali di gruppo per aumentare la consapevolezza delle emozioni, promuovere l’empatia, facilitare l’acquisizione di strategie di regolazione delle emozioni, del comportamento e dello stress e costruire relazioni sociali supportive. La terza fase può includere un incontro in cui un assistente sociale provvede a illustrare le risorse territoriali sia formali, come le istituzioni sanitarie, il consultorio, il centro di salute mentale, ecc., sia informali, come le associazioni culturali, le associazioni di promozione sociale, i centri di orientamento, aggregazione e socializzazione, i gruppi di mutuo-aiuto presenti nel territorio, spiegando a chi rivolgersi in caso di difficoltà. In questo modo i cittadini diventano consapevoli dei servizi di cui possono usufruire e attivare le risorse di rete.

[1] Ci sono però anche moltissimi altri autori di riferimento del modello biopsicosociale. Ogni manuale ne riporta uno a sua scelta. Engel è quello più “gettonato”.